–
भारतीय आरोग्य विमा क्षेत्राशी निगडीत BCG (Boston Consulting Group) आणि Medi Assist यांच्या संयुक्त अहवालातून धक्कादायक सत्य आणि निष्कर्ष बाहेर आले आहेत. भारतातील आरोग्य विमा क्षेत्रात फसवणुकीमुळे दरवर्षी तब्बल ८,००० ते १०,००० कोटी रुपयांचा फटका विमा कंपन्यांना बसत असल्याचे या अहवालांमधून उघड झाले आहे. यामध्ये विशेषतः रीइम्बर्समेंट (परतफेड) क्लेम्स, मध्यम रकमेची बिले आणि ओळख बदल (ID Swap) अशा प्रकारच्या गैरव्यवहारांचा मोठा वाटा आहे.
आरोग्य विमा फसवणूक म्हणजे काय?
आरोग्य विमा फसवणूक म्हणजे खोटी माहिती देऊन, कागदपत्रे बनावट करून किंवा उपचार खर्च फुगवून विमा कंपनीकडून अवाजवी किंवा बेकायदा रकमेचा क्लेम मिळवणे होय. यात रुग्ण, हॉस्पिटल कर्मचारी, एजंट किंवा कधी कधी तृतीय पक्ष (Third Party) सेवा प्रदातेही गुंतलेले असू शकतात. अहवालानुसार भारतातील आरोग्य विमा क्षेत्रातील एकूण क्लेम पेआउट्सपैकी सुमारे ८ ते १० टक्के रक्कम फसवणूकीसंबंधित आहे ज्याचा परिणाम विमा प्रीमियम महाग होण्यात आणि विमा कंपन्यांच्या नफ्यावर तसेच सार्वजनिक निधीवर ताण येण्यात होतो आहे.
यात सर्वाधिक होणारे क्लेम प्रकार कोणते ?
- रीइम्बर्समेंट क्लेम्समध्ये (रुग्ण आधी पैसे भरतो आणि नंतर क्लेम करतो) फसवणुकीचा धोका सर्वाधिक आढळतो, कारण उपचारानंतर कागदपत्रे सादर होत असल्याने त्याची तपासणी तुलनेने कमी कडक असते.
- गट (ग्रुप) पॉलिसींमध्ये हा प्रकार अधिक होतो आहे. कॅशलेस क्लेम्सच्या तुलनेत रीइम्बर्समेंट क्लेम्समध्ये फसवणूक जवळपास नऊ पट जास्त असल्याचे नमूद केले गेले आहे.
- वैयक्तिक पॉलिसींमध्ये तर रीइम्बर्समेंट क्लेम्सचा फसवणूक धोका ग्रुप कॅशलेस क्लेम्सपेक्षा जवळपास २० पट अधिक असल्याचे अहवाल दर्शवतो.
यात कोणत्या बिलांवर आणि आजारांवर जास्त गैरप्रकार होतात ?
अभ्यासात असे दिसून आले की ५०,००० ते २.५ लाख रुपयांच्या मध्यम रकमेच्या बिलांमध्ये फसवणुकीचे प्रमाण जास्त असते, कारण ही रक्कम पुरेशी मोठी असल्याने फेरफार करण्याचा मोह जास्त असतो, पण इतकी मोठी नसते की तिचे खूप खोलवर ऑडिट होईल. तसेच संसर्गजन्य आजारांच्या (इन्फेक्शस डिसीज) क्लेम्समध्ये शस्त्रक्रियेपेक्षा जास्त फसवणूक होत असल्याचे नमूद केले आहे, कारण लक्षणे अस्पष्ट असतात आणि तपासण्यांवर आधारित बिले फुगवणे सोपे जाते.
या संदर्भातील नेहमी आढळणारे फसवणुकीचे प्रकार कोणते ?
- कधीच न केलेल्या उपचारांसाठी बिल करणे (फँटम बिलिंग) किंवा खालच्या दर्जाच्या रूममध्ये राहून उच्च दर्जाच्या रूमचे बिल लावणे (अपकोडिंग).
- रुग्णाला जाणीवपूर्वक विकेंडपर्यंत हॉस्पिटलमध्ये थांबवून राहण्याचे दिवस वाढवणे आणि त्यामुळे बिल फुगवणे.
- ओळख बदलणे किंवा कोणाच्या तरी पॉलिसीचा वापर करून इतर व्यक्तीचा उपचार खर्च क्लेम करणे (ID swap).
सिस्टममधील उणिवा आणि कायदेशीर अडचणी
विमा कंपन्या आणि हॉस्पिटल्स यांची माहिती वेगवेगळ्या सिस्टिममध्ये विखुरलेली असल्याने वैध डेटा शेअरिंग कमी आणि अनियमित राहते, त्यामुळे संशयास्पद पॅटर्न लगेच लक्षात येत नाहीत. आज अनेक ठिकाणी तपासणी प्रामुख्याने मॅन्युअल पद्धतीने केली जाते, त्यामुळे वेळीच फसवणूक पकडणे कठीण जाते. शिवाय विमा फसवणुकीसाठी वेगळा कठोर दंड विधान नसल्याने बहुतांश प्रकरणात फक्त क्लेम नाकारला जातो, पण गुन्हेगारी कारवाईपर्यंत बाब जात नाही.
प्रामाणिक पॉलिसीधारकांवर परिणाम
फसवणूक प्रकार वाढीमुळे कंपन्यांचा खर्च वाढतो आणि हा अतिरिक्त भार ग्राहकांवर म्हणजेच प्रामाणिक पॉलिसीधारकांवर वाढीव प्रीमियमच्या स्वरूपात येतो. तसेच संशय वाढल्यामुळे विमा कंपन्या योग्य क्लेम्सही अधिक काटेकोर तपासू लागतात ज्यामुळे खऱ्या रुग्णांना क्लेम मिळण्यात विलंब आणि त्रास सहन करावा लागतो.
फसवणूक टाळण्यासाठी काय करता येईल?
- डिजिटल डेटाबेस, एआय आणि ऍनालिटिक्सच्या साहाय्याने हॉस्पिटल्स आणि क्लेम्समधील पॅटर्नचा अभ्यास करून संशयास्पद व्यवहार आधीच ओळखणे आवश्यक आहे.
- विमा कंपन्यांनी एकमेकांत डेटा शेअरिंग यंत्रणा मजबूत करून एका रुग्णाचे वेगवेगळ्या पॉलिसींमधील वापर, जास्त प्रमाणात दाखल होणे इत्यादी ट्रेंड्स लक्षात घेणे गरजेचे आहे.
- सरकार आणि नियामकांनी विमा फसवणुकीसाठी स्पष्ट कायदे, कठोर दंड आणि विशेष न्याय प्रक्रियेची रूपरेषा आखल्यास प्रतिबंधात्मक परिणाम होऊ शकतो.
ग्राहकांनी घेण्यासारखी काळजी
ग्राहक म्हणून प्रत्येकाने स्वतःच्या पॉलिसीचे नियम नीट वाचणे, हॉस्पिटलमधील खर्चाचे ब्रेकअप समजून घेणे आणि बिलातील प्रत्येक बाबीची चौकशी करणे महत्त्वाचे आहे. आजूबाजूचे लोक, एजंट किंवा काही हॉस्पिटल कर्मचारी “थोडा जास्त क्लेम करून घेऊ” असे सुचवत असतील तर अशा प्रलोभनांना बळी पडता काम नये कारण अशा कृतींमुळे दीर्घकालीन स्तरावर संपूर्ण आरोग्य विमा व्यवस्था महाग आणि अविश्वसनीय बनते.
निष्कर्ष
भारतातील हेल्थ इन्शुरन्स क्षेत्र मोठ्या वेगाने विस्तारत आहे. पण याच वेगानं फसवणूक आणि गैरवापरही वाढत आहेत. विमा कंपन्यांना १०,००० कोटींचे वार्षिक नुकसान हा केवळ आकडा नाही — हे जनतेच्या विवेकाबद्दल एक विदारक सत्य आहे. पारदर्शकता, तंत्रज्ञान, कडक तपासणी आणि विमा धारकांमध्ये जागरूकता— यांच्या संयोजनानेच ही समस्या कमी केली जाऊ शकते. हेल्थ इन्शुरन्स हे एक सुरक्षा कवच आहे. ते मजबूत राव्हावे असे वाटत असेल तर संबंधित प्रणालीवर कठोर नियंत्रण आवश्यक आहे.
टीम SWS
